Name:	_________________	24.06.2015

Vorname:	_________________

Geburtsdatum:	_________________	Kundennummer: ____________________

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Straße / Hausnummer

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PLZ	Wohnort

Einverständniserklärung zur Übermittlung von Sozialdaten

Ich bin damit einverstanden, dass zum Zwecke der Vermittlungsbemühungen in einen Ausbildungs- oder Arbeitsplatz meine folgenden Sozialdaten übermittelt werden:

Wunsch nach einem Ausbildungs- oder Arbeitsplatz

Ausübungsort (Region, in der der Ausbildungs- oder Arbeitsplatz aufgenommen werden möchte)

Entfernung (maximale Entfernung vom Wohnort zum angestrebten Ausbildungs- oder Arbeitsplatz)

Reisebereitschaft

Bildungsabschluss

Mobilität – Führerschein (Angabe zum Besitz Führerschein)

Mobilität – Fahrzeug vorhanden (Angabe ja/nein)

Kenntnisse und Fertigkeiten (Bezeichnung)

Kenntnisse und Fertigkeiten (Ausprägungsgrad – vorhanden, gut, sehr gut, hervorragend)

Persönliche und soziale Eigenschaften (Bezeichnung)

Persönliche und soziale Eigenschaften (Ausprägungsgrad – vorhanden, gut, sehr gut, hervorragend)

frühester Eintrittstermin (Datum für frühestmöglichen Eintritt in das Ausbildungs- und Arbeitsverhältnis)

vom Jugendmigrationsdienst _________________________________________________

an

Ich wurde darüber informiert, dass die Einwilligung freiwillig ist. Diese Einwilligung kann ich jederzeit für die Zukunft und formungebunden gegenüber den angegebenen Adressaten widerrufen.

Weiterhin wurde ich darüber informiert, dass der Bildungsträger meine Sozialdaten nur für vorgenannten Zweck an die Partner übermitteln darf und dabei die Bestimmungen zum Schutz der Sozialdaten beachtet. Nach Beendigung der bezeichneten Maßnahme sind die Sozialdaten vom Bildungsträger oder den Partnern entsprechend der vertraglichen Pflichten zu vernichten.

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass eine Verweigerung der Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung bei der Agentur für Arbeit oder dem Jobcenter keine nachteiligen rechtlichen Folgen für mich hat. Sollte ich mit einer Datenübermittlung an die Agentur für Arbeit, das Jobcenter bzw. Träger der Jugendhilfe nicht einverstanden sein, kann ich die notwendigen Sozialdaten auch selbst gegenüber den betreffenden Partnern erklären.

Ich erhalte eine Kopie der an die Partner zu übermittelnden vermittlungsrelevanten Daten.

Ort, Datum	(Unterschrift des Bewerbers/der Bewerberin)
bei Minderjährigen Unterschrift der Eltern/gesetzlichen Vertreter